Lak-Megantik temir yo'l halokatini texnik tekshirish - Technical investigation of the Lac-Mégantic rail disaster - Wikipedia

Politsiya vertolyotining Lak-Megantikni ko'rish, relsdan chiqib ketish kuni

The texnik tergov Lak-Megantik temir yo'l halokati hodisa bilan bog'liq qo'zg'atuvchi va yumshatuvchi omillarni ko'rib chiqdi, Kanadadagi temir yo'l tarixidagi eng halokatli voqealardan biri bo'lib, 47 o'lim bilan. Unda yuklarni tashish, temir yo'llarni ta'mirlash, poezdni texnik xizmat ko'rsatish va ishlatish bilan bog'liq 18 ta omil aniqlandi va hukumat nazorati zaifligi bularning barchasi birgalikda falokatni keltirib chiqardi. O'zgarishlar bo'yicha beshta tavsiyalar tergov natijasida kelib chiqdi.

Fon

Asosiy maqola: Lak-Megantik temir yo'l halokati

Olingan temir yo'llar va poezdlar tomonidan boshqarilgan Monreal, Meyn va Atlantika temir yo'li (MMA, shuningdek, MM&A). Ushbu baxtsiz hodisadan oldingi o'n yil ichida xarajatlarni agressiv ravishda kamaytirish[1][2] yuk poezdlari harakati va yo'llarda kechiktirilgan texnik xizmat ko'rsatish uchun trekning katta qismi marginal holatda bo'lgan.[3] 2013 yilga kelib, voqea sodir bo'lgan liniyaning 23 qismida tezlikni pasaytirish talab qilindi, shu jumladan Sherbrooke hovlisida 5 milya (8.0 km / soat) chegara va 11 milya (18 km) soatiga 10 milya (16 km / soat). ) Ma'jujdan sharqqa cho'zilgan.[4]

MMA tomonidan boshqariladigan yuk poezdlariga Kanadadagi regulyatorlar tomonidan ruxsat berilgan ("ruxsat etilmagan", ota-ona maqolasini ko'ring).Transport Kanada ) va Qo'shma Shtatlar (Federal temir yo'l boshqarmasi Yagona odam poezd operatsiyasiga ega bo'lish (SPTO, navbat bilan OPTO ) holati (1 operator). Jamoat ishtirokini talab qiladigan ruxsat berish jarayoni kuzatilmadi. Kanada regulyatori va MMA muzokaralar jarayonini yakuniga etkazdi, 2012 yil iyul oyining ikkinchi haftasidan bir oz oldin hukumat MMAga o'z ishchi kuchini SPTO ga kamaytirishga ruxsat berdi. Meyn regulyatori SPTO maqomiga 2012 yil aprel oyining birinchi haftasigacha ruxsat bergan edi.[5][6][7]

2012 yil oktyabr oyida, ushbu avtohalokatdan sakkiz oy oldin, qo'rg'oshin lokomotivi (5017) dvigatelning ishdan chiqishi sababli MMA ta'mirlash ustaxonasiga yuborilgan. Dvigatel epoksiyaga o'xshash material bilan ta'mirlanib, kerakli kuch va chidamlilikka ega emas edi. Ushbu material xizmat ko'rsatishda muvaffaqiyatsizlikka uchradi, bu esa dvigatelning haddan tashqari ko'tarilishiga va haddan tashqari qora va oq tutunga olib keldi. Oxir-oqibat, turbochargator korpusida yog 'to'plana boshladi, u erda u qizib ketishi va yo'ldan chiqqan kecha yonib ketishi mumkin edi.[8]

Voqea relsdan chiqib ketishidan biroz oldin

Jalb qilingan yuk poezdi, sifatida tanilgan MMA 2, # 5017 boshchiligidagi beshta teplovozdan iborat edi; bitta masofadan boshqarish pultidagi "VB" avtomashinasi (ishlatilishi uchun ishlatilgan Lokotrol MMAning bitta muhandis poezdining ishlashi uchun zarur bo'lgan uskunalar); va ishlatilgan bitta yuklangan quti avtomobil buferli mashina; undan keyin bosimsiz 72 ta xavfli yuk DOT-111 vagonlar,[9] har biriga 113000 litr (25000 imp gal; 30.000 US gal) neft xom neft (3-sinf, UN 1267) yuklangan.[10][11][12] Bu ketdi Kanadalik Tinch okean temir yo'li (CPR) in Kot-Sent-Lyuk[13][14] 5-iyul kuni ertalab va keyinchalik MMA hovlisidagi ekipajlarni o'zgartirdi Farnham.[15] MMA 2 Farnxemdan jo'nab ketdi va belgilangan MMA ekipajini almashtirish punktida to'xtadi Nant taxminan soat 23:00 da. Nant Lak-Megantikdan 11 kilometr (6,8 milya) g'arbda joylashgan. Ushbu joydagi treklar 1,2% daraja (qiyalik).[10]

MMA operatsion rejasidan so'ng,[16] muhandis yuk poezdini asosiy yo'nalishda to'xtatdi. U tormozni o'rnatdi va beshta lokomotivning to'rttasini o'chirib qo'yib, standart protseduraga amal qildi.[17] Poezdni qo'shni joyda to'xtab bo'lmadi siding chunki MMA uni muntazam ravishda bo'sh vagonlarni saqlash uchun ishlatgan.[18][19] Nant sidingida a relsdan chiqib ketish bu poezdni tasodifan ketishini to'xtatishi mumkin edi.[20] Ga binoan Transport Kanada, qarovsiz poyezdni magistral yo'lda qoldirish odatiy holdir,[21] ammo bunday xatti-harakatlarning oldini olish uchun hech qanday qoidalar mavjud emas edi.[22]

Muhandis poezdga havo bosimini ushlab turish uchun yugurib ketayotgan №5017 etakchi lokomotivni tark etdi havo tormozlari shuningdek, qo'lda ishlaydigan bir qator tormoz tizimlarini qo'llagan.[23] Shuningdek, muhandis tormozni sinab ko'rishga urinib ko'rdi, lekin sinov paytida lokomotiv havo tormozlarini noto'g'ri qoldirdi; bu faqat qo'l tormozlari poezdni ushlab turishi mumkin degan noto'g'ri taassurot qoldirdi.[8] Keyin muhandis Kvebekning Farnham shahridagi temir yo'l harakati boshqaruvchisi bilan bog'lanib, poezd xavfsizligini maslahat berdi. Keyinchalik, muhandis Men shtatidagi Bangor temir yo'l harakati boshqaruvchisi bilan bog'lanib, etakchi lokomotiv safari davomida mexanik qiyinchiliklarga duch kelganligi va uning tutun uyasidan haddan tashqari qora va oq tutun chiqayotgani haqida xabar berdi. Tutunning tinchlanishini kutib, ular ertasi kuni ertalab vaziyatni hal qilishga kelishib oldilar.[8]

Ishini tugatgandan so'ng, muhandis taksida tunab, mahalliy mehmonxonaga jo'nab ketdi.[24][25] Muhandis ketganidan keyin Nant yong'in xizmati, shuningdek politsiya xodimi Séreté du Québec Lak-Megantik otryadi a ga javob berdi 9-1-1 soat 23:50 da birinchi lokomotivda yong'in chiqqanligi to'g'risida xabar bergan fuqaroning qo'ng'irog'i;[26] Nantes yong'in boshlig'i Patrik Lambertning so'zlariga ko'ra, "Biz dvigatelni yong'inni o'chirishdan oldin o'chirib qo'ydik. Bizning protokolimiz dvigatelni o'chirishga chaqiradi, chunki bu yoqilg'ining olovga aylanishini to'xtatishning yagona yo'li".[27] Yong'in bo'limi yong'inni o'chirdi va MMA-larga xabar berdi temir yo'l harakati boshqaruvchisi yilda Farnham. MMA muhandisga voqea joyiga qaytish uchun ruxsat bermadi, aksincha temir yo'l tormoz tizimining ishlashini yaxshi bilmaydigan yo'lni ta'mirlash ustasini chaqirdi.[28] 00:13 ga qadar Lak-Megantikdan MMA trekka texnik xizmat ko'rsatishning ikki xodimi keldi; Nantes o't o'chiruvchilari voqea joyini tark etishdi, chunki MMA xodimlari politsiyachiga va Farnham temir yo'l harakati boshqaruvchisiga poezd xavfsizligini tasdiqladilar.[29]

Reydan chiqib ketish va portlash

Yong'inlardan ta'sirlangan hudud

Barcha lokomotivlar yopilganda, havo kompressori endi havo tormoz tizimiga havo etkazib berolmadi. Tormoz tizimidan havo tabiiy ravishda chiqib ketganda, asosiy havo rezervuarlari asta-sekin tugab, lokomotiv havo tormozlarining samaradorligini asta-sekin pasaytirdi. Soat 00:56 da havo bosimi qo'l tormozlari va (hozirda pasaytirilgan) lokomotiv havo tormozlari birikmasi endi poezdni ushlab tura olmaydigan darajaga tushib ketdi va u Lak-Megantik tomon pastga tusha boshladi, ettidan sal ko'proq mil uzoqlikda.[8][30] Trek signal berish uchun signalizatsiya bilan jihozlanmagan temir yo'l harakati boshqaruvchisi qochib ketgan poezd mavjudligiga.[18]

MMA 2 soatiga 101 kilometr (63 milya) tezlikda Lak-Megantik shahriga kirib keldi.[17][31][32][33][34] tezligi soatiga 16 kilometr (10 milya) bo'lgan hududdagi egri chiziqqa kirish[34] 72 ta vagondan 63 tasi va buferli vagon relsdan chiqib ketdi, aksariyat vagonlar yomon yorilib ketdi.[8] Taxminan olti million litr neft xom neft tezda chiqarildi; olov deyarli darhol boshlandi,[8] shahar markazidagi binolardan uch baravar balandlikda olov to'pi hosil qilish.[35] Yong'inlardan issiqlik 2 kilometr (1,2 milya) uzoqlikda sezilgan.[36] Yong'indan qutulish uchun odamlar markaziy biznes tumanidagi binolarning uchinchi qavatidan sakrab tushishdi. Yonib turgan yog 'yerdan oqib o'tarkan, shaharchaga kirdi bo'ronli kanalizatsiya va boshqa bo'ronli kanalizatsiya kanallaridan ko'tarilgan ulkan yong'in sifatida paydo bo'ldi, lyuklar va hatto hududdagi binolarning mo'ri va podvallari.[35]

Tergov

The Kanadaning transport xavfsizligi kengashi (TSB), sud qarorlarini chiqarishga yoki aybni topishga to'sqinlik qiladi, R13D0054 ma'lumotnomasi bilan avtohalokat bo'yicha tergovni boshladi,[37] dalillarni to'plash va rasmiylar va guvohlar bilan suhbat qilish uchun saytga 20 mutaxassisdan iborat guruhni jalb qilish. Tergov olib borilayotgan paytda, Transport xavfsizligi kengashi Transport Canada-ni ko'rib chiqishni so'radi Kanada temir yo'llarini boshqarish qoidalari va xavfsizlikni ta'minlash uskunalarini qoplaydigan temir yo'llarning maxsus ko'rsatmalari. Shuningdek, ular xavfli yuklarni tashiydigan poyezdlarni asosiy yo'lda qarovsiz qoldirmaslik kerakligi haqida maslahat berishdi.[38]

8-iyul kuni Kanada transporti politsiya tomonidan 5-iyuldan beri Frontenak yaqinidagi Vachon stantsiyasida qarovsiz bo'lganligi haqida xabar bergan ikkinchi MMA poyezdini tekshirdi. Ushbu poyezd yon bag'irda faqat beshta qo'l tormozi o'rnatilgan va federal qoidalarga rioya qilmagan. Poyezdni tekis yo'lda xavfsiz holatga keltirish uchun kamida to'qqizta tormoz ishlatilishi kerak edi, yonbag'irda qo'shimcha qo'l tormozlari qo'yilgan.[39] Mahalliy fuqaro internetda qarovsiz lokomotivning idishni eshigi ochilgan va dvigatel ishlayotgan holatda bo'lgan videosini joylashtirgan edi.[40]

19-iyul kuni Kanadaning transport xavfsizligi kengashi bosh tergovchisi Donald Ross "relsdan chiqib ketgan poyezdga etarlicha tormoz bosilmadi. Tormozning etarli miqdorini bosish kerak va tormozlarning sifatini tekshirish kerak" dedi.[41]

TSB tergovchilari odatda 90 PSI (621 kPa) gacha quvvat oladigan havo tormoz tizimini ko'rib chiqdilar va muhandis havo bosimini kvadrat dyuym (448 kPa) ga 65 funtga tushirganda, tormoz bosadi. Tergovchilar havo bosimining nisbatan kichik o'zgarishi tormozlarning tez chiqarilishini boshlash uchun "bosim to'lqini" paydo bo'lishi mumkin degan nazariyani o'rganib, havo tormozlari qanday chiqarilishini aniqlashga urindi.[12] Biroq, RTC Rail Solutions kompaniyasining qoidalar va operatsiyalar menejeri Uolli Kirkpatrikning aytishicha, dvigatel o'chirilgandan so'ng havo tormozlari vaqt o'tishi bilan oqishi mumkin edi.[42]

Xom neft odatda osonlikcha yonib ketmasligi sababli, TSB tergovchilari poezd yuklarining tarkibini ko'rib chiqdilar. Tergov qilinayotgan nazariyalar:[43]

  • Yog 'tarkibida siropi yog'ini tezlashtirish uchun qo'shimcha moddalar bo'lishi mumkin. Bu quvur liniyalari orqali etkazib berishda keng tarqalgan, ammo temir yo'l transportida kamdan-kam uchraydi.[43]
  • Avvalgi jo'natmadan vagonlar tarkibida kimyoviy iflosliklar bo'lishi mumkin. Biroq, MMA-da AQSh neft xizmatlari ko'rsatuvchi kompaniyasining neft tarkibida kimyoviy moddalar yo'qligi to'g'risida batafsil konosamenti bo'lgan.[43]
  • Yog 'ichida ishlatiladigan kimyoviy moddalar bilan ifloslangan bo'lishi mumkin fracking jarayon.[44]
  • Pishgan yog 'tarkibida yuqori darajada bo'lishi mumkin vodorod sulfidi gaz; vodorod sulfidi yonuvchan, korroziv, zaharli va portlovchi moddadir.[43][45] Quvur liniyasi operatorlar Tesoro va Enbridge endi million H ga besh qismdan ko'p bo'lgan xom ashyoni qabul qilmaydi2Xavfsizlik masalalarini keltirib, S.[44]
  • Mahalliy propan temir yo'l vagoniga urilib ketganda, relsdan chiqish yaqinidagi tank portlashi mumkin edi.[43]
  • Reydan chiqib ketish vaqtida Kvebekdagi yuqori harorat neft yuklarini tezroq yonib ketishiga sabab bo'lishi mumkin.[43]

TSB xulosasiga ko'ra, yong'in zo'ravonligi asosan tez chiqariladigan katta miqdordagi neft va yog'ning o'ziga xos fizik xususiyatlari bilan bog'liq; fraktsion qo'shimchalar yoki sulfidli vodorod gazi bilan ifloslanganligi to'g'risida hech qanday ma'lumot yo'q edi.[16]

2013 yil 19 iyulda TSB xavfsizlik bo'yicha shoshilinch maslahat berib, Kanadaning transportida xavfli yuklarni tashiydigan poezdlarning asosiy yo'lda qarovsiz qolmasligi uchun barcha temir yo'llarning ishlash tartiblarini ko'rib chiqishni ko'rib chiqishni talab qildi.[16]

Shuningdek, 19-iyul kuni TSB xavfsizlik bo'yicha yana bir shoshilinch maslahat berib, transport vositalaridan Kanada temir yo'llarini boshqarish qoidalari (CROR) ning 112-qoidasini va barcha tegishli temir yo'l yo'riqnomalarini ko'rib chiqilishini talab qildi, bu esa qarovsiz qolgan asbob-uskunalar va poezdlarning xavfsizligini ta'minlash uchun harakatlar. TSB ta'kidlashicha, temir yo'lning ko'pgina maxsus yo'riqnomalarida umumiy ish sharoitida talab qilinadigan minimal miqdordagi qo'l tormozlari ko'rsatilgan, ammo har doim ham muayyan sharoitlar uchun emas. Qo'l tormozlari sonini aniqlash ko'pincha operatsion xodimga topshiriladi. Xodim yo'lning qiyaligi yoki navbati va ma'lum bir joyda ta'minlanadigan uskunaning taxminiy tonajini hisobga olishi kerak. Shuningdek, TSB qo'l tormoz tizimining samaradorligi dizayni, holati va texnik xizmat ko'rsatishiga qarab har bir mashinada, shuningdek jismoniy qobiliyat va shaxsiy texnikadagi farqlar tufayli bir operatordan boshqasiga qarab turlicha bo'lishini ta'kidladi. TSB shuningdek, temir yo'l operatorlari tomonidan qo'l tormoz tizimining vagonlarni ushlab turishini tekshirib ko'rish uchun surish-tortish testiga bog'liqligi etarli emasligini ta'kidladi.[46]

1 avgust kuni TSB tahlil uchun moy namunalarini olganini aytdi.[47] Ikkalasi ham kanadalik[48] va AQSh tergovchilari[49] Bakken xomashyosi yuk hujjatlarida to'g'ri aniqlanmaganligini aniqladilar,[50] va noto'g'ri tasniflash uning o'zgaruvchanligini baholashga olib keldi.[51] Keyingi oyda TSB Nantdagi asl yong'in sababi sifatida bosh dvigatelidagi nuqsonli pistonni aniqladi.[52]

Kanadada transport vositasi noqonuniy ravishda temir yo'l shartlari bo'yicha adolatli deb topilgan oltita trassa segmentini tekshirgandan so'ng qonun talablariga muvofiq emasligi to'g'risida ogohlantirishlar chiqardi, ular orasida propan saqlanadigan joy yaqinidagi uchastkada nuqsonli bog'ichlar to'plangan.[53] 12 sentyabr kuni, muvaffaqiyatsiz tekshiruvdan so'ng, Transport Canada MMA liniyasining bir qismini xavflarni bartaraf etguncha yopib qo'ydi.[53][54][55] Keyingi tekshirishlar 11 oktyabrga olib keldi embargo Lennoksvill va Lak-Megantik o'rtasidagi chiziqda.[56]

2014 yil 19 avgustda TSB xulosalar va tavsiyalarni hujjatlashtirgan holda o'z hisobotini e'lon qildi.

Topilmalar

2014 yil avgust oyidagi hisobotda TSB 18 ta aniq sabab va ta'sir qiluvchi omillarni aniqladi, ularning aksariyati bir-biriga ta'sir ko'rsatdi:[8][57][58]

  • Izdan chiqqan poyezdning etakchi lokomotivi (5017) bilan bog'liq omillar:
    • Mexanik muammolar bartaraf etilmadi: muhandis Lak-Megantikdagi halokatdan ikki kun oldin alohida sayohatda lokomotiv 5017 dvigateli bilan bog'liq muammolar haqida xabar berdi. Lokomotiv bu tashvishga qaramay xizmatda qoldi.[57]
    • Nostandart dvigatelni ta'mirlashda nosozlik: mos bo'lmagan materiallardan foydalangan holda tez va arzon ta'mirlash turbochargatorda va egzoz manifoldida yog'ning to'planishiga imkon berdi, natijada yong'in kelib chiqdi.[57]
    • Lokomotiv dvigatelidagi yong'in: Yong'inni o'chirish uchun Nant yong'in xizmati lokomotivni o'chirib qo'ydi, shu bilan havo tormozini bilmasdan o'chirib qo'ydi.
    • Tormozlashni boshlash uchun xavfsizlik moslamasi ulanmagan: "Xavfsizlikni boshqarish tizimini tiklash" tizimi dvigatel ishlamay qolganda butun poyezdning tormozini o'rnatish uchun simli ulanmagan.[57]
  • Vagon vagonlari bilan bog'liq omil:
    • Buzilgan vagonlar va yuqori uchuvchan xom neft: Vagonlar teshilishga moyil, Bakken moyi esa juda o'zgaruvchan edi.
  • Kanadaning temir yo'l faoliyati ustidan nazoratni ta'minlashdagi o'rni bilan bog'liq omillar:
    • Operatsion o'zgarishlarni etarli darajada nazorat qilmaslik: Kanada transporti MMA muhim operatsion o'zgarishlarni amalga oshirishda tegishli xavflarni bartaraf etish uchun etarli darajada tartibga soluvchi nazoratni ta'minlamadi.[58]
    • Xavfsizlik nuqsonlari bo'yicha cheklangan kuzatuv: Transport transporti takrorlanayotgan xavfsizlik nuqsonlarini ko'rib chiqilishini ta'minlash uchun kuzatuv o'tkazmadi.[57]
    • Xavfsizlikni boshqarish tizimlarini (SMS) tekshirishning samarasiz dasturi: Auditlar chastotasi va ko'lami cheklangan va ularni ta'qib qilish tartibi bo'lmagan.
  • Reydan chiqib ketish bilan bog'liq omil:
    • Yo'l harakati uchun poezdning haddan tashqari tezligi: yo'ldan chiqib ketish vaqtida poezd 105 km / soat tezlikda harakatlanib, bu joy uchun odatiy tezlikni uch baravaridan ko'proq oshirdi.[57]
  • Poezd xavfsizligini ta'minlash bilan bog'liq omillar:
    • Mustaqil havo tormozlari chiqib ketdi: Barcha lokomotivlar yopilganda, havo kompressori endi havo tormoz tizimiga havo etkazib bermadi. Tormoz tizimidan havo chiqib ketganda, asosiy havo rezervuarlari asta-sekin tugab, lokomotiv havo tormozlarining samaradorligini asta-sekin pasaytirdi.
    • Noto'g'ri qo'l tormozi sinovi: muhandis lokomotiv havo tormozlari qolgan holda tormoz sinovini noto'g'ri bajargan. Bu faqat qo'l tormozlari poezdni ushlab turishi mumkin degan noto'g'ri taassurot qoldirdi.
    • Qo'l tormozlari yetarli emas: muhandis 7 ta qo'l tormozini o'rnatdi. TSB texnik jihatdan kamida 17 ta, ehtimol 26 ga teng bo'lishi kerakligini aytdi.
  • MMA amaliyoti bilan bog'liq omillar:
    • Poyezd tepalikda qarovsiz qoldirilgan: poyezd asosiy yo'nalishda qarovsiz to'xtab turgan pog'onada turgan va poezd xavfsizligi yomonlashayotgan ish holatiga tushib qolgan lokomotivga bog'liq edi.[58]
    • Xavfsizlikning qo'shimcha himoya vositalari yo'q: Poezdning nazoratsiz harakatlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun qo'shimcha xavfsizlik xavfsizligi (masalan, relsdan chiqib ketish) mavjud emas.[58]
    • Poyezdlar xavfsizligini ta'minlash bo'yicha samarasiz mashg'ulotlar va nazorat: MMA ekipajlarning poezdlar xavfsizligini tartibga soluvchi qoidalarni tushunishi va ularga rioya qilishlarini ta'minlash uchun samarali mashg'ulot va nazoratni ta'minlamadi.[58]
    • Zaif xavfsizlik madaniyati: MMA xavfsizlik to'g'risida gap ketganda faol emas, balki reaktiv edi. MMA xavfsizlik bo'yicha zaif o'quv mashg'ulotlariga ega edi. Shuningdek, kompaniyaning ekspluatatsiya qilish yo'riqnomasi va ishning kundan-kunga qanday bajarilishi o'rtasida katta bo'shliqlar mavjud edi.
    • Xavfsizlikni boshqarish tizimi (SMS) to'liq tatbiq etilmagan: Garchi MMA 2002 yilda xavfsizlikni boshqarish tizimini ishlab chiqqan bo'lsa-da, kompaniya uni 2010 yilgacha joriy etishni boshlamagan. 2013 yilga kelib SMS hali ham samarali ishlamagan.
    • Xatarlarni samarali boshqarish emas: Muhim operatsion o'zgarishlarni amalga oshirishda MMA xavfsiz operatsiyalarni ta'minlash uchun xavflarni to'liq aniqlamagan va boshqarmagan.[58]

Bir kishilik poezd harakati dastlab relsdan chiqib ketishning 19-omili sifatida tekshirilgan, ammo tergov boshqa ekipaj a'zosi bo'lgan taqdirda avariyani oldini olgan bo'larmidi degan xulosaga kela olmadi. Shunday qilib, yakuniy hisobotda chiqarib tashlandi.[8][59] Ikkinchi operator nuqsonli dvigatelning quyuq tutuni haqida ikkinchi fikr bildirishi yoki poezdni moyillikda ushlab turish uchun o'rnatiladigan tormozlar sonini tasdiqlashi mumkin edi.

TSB hisobotida, shuningdek, ushbu xavfsizlik xavfi to'g'ridan-to'g'ri avariyaga olib kelmasa ham, tavakkal qilish to'g'risida 16 ta xulosa mavjud. TSB hal qilishni tavsiya qiladigan ba'zi bir xatarlar quyidagilardir:

  • poezdlarni qarovsiz qoldirish xavfi davom etmoqda.
  • bir kishilik poezd operatsiyalarini amalga oshirish xavfi.
  • neft xom neftini muntazam ravishda sinovdan o'tkazmaslik xavfi.
  • xavfli yuklar olib o'tiladigan marshrutlarni rejalashtirish va tahlil qilmaslik xavfi.
  • favqulodda vaziyatlarda yordam rejalari mavjud emasligi xavfi.
  • transport vositasi Kanadada xavfsizlikni boshqarish tizimlarining samarali ishlashini ta'minlamasligi xavfi.

Tavsiyalar

2014 yil avgust oyidagi hisobotida TSB quyidagi tavsiyalarni hujjatlashtirdi:[8]

  • Transport transporti Kanada temir yo'llarning xavfsizligini boshqarish tizimlari haqida gap ketganda, ular nafaqat mavjudligini, balki ularning ishlayotganligini va samarali ekanligiga ishonch hosil qilib, ko'proq amaliy rol o'ynashi kerak. (Yangi tavsiya.) Temir yo'llar Xavfsizlikni boshqarish tizimlarini tuzadilar va tasdiqlash uchun Transport Canada-ga topshiradilar. TSB Kanadaning transport xavfsizligi menejment tizimlarini tez-tez va chuqurroq tekshirilishini ular ishlab chiqilgan tartibda amalga oshirilishini ta'minlashini istaydi.[60]
  • Kanada temir yo'llari qochib ketishining oldini olish uchun qo'shimcha jismoniy himoya vositalarini o'rnatishi kerak. (Yangi tavsiyanoma.) TSB Kanadaning transportidan to'xtab turgan poezdlar uchun g'ildirak takozidan foydalanishni yoki to'xtab turgan poezdlarni ushlab turish uchun zamonaviyroq va yaxshiroq tormozlash texnologiyasini o'rnatishni talab qiladi.[60]
  • Neft kabi katta miqdordagi suyuq uglevodorodlar jo'natilganda favqulodda vaziyatlarda yordam rejalari tuzilishi kerak. (Yangi tavsiya.) TSB xavfli moddalarni, shu jumladan ilgari kiritilmagan xom neft bilan baxtsiz hodisalarni bartaraf etish uchun Favqulodda vaziyatlarda yordam rejalarini amalga oshirilishini istaydi. Bu marshrut davomida tegishli favqulodda uskunalar mavjudligini ta'minlash uchun.[60]
  • Temir yo'l kompaniyalari marshrutni strategik rejalashtirishni amalga oshirishi va xavfli yuklarni tashiydigan barcha poezdlar uchun poezdlar harakatini kuchaytirishi kerak. (Tavsiya 2014 yil yanvar oyida qilingan.) TSB temir yo'llarni aholi punktlaridan qochish uchun xavfli yuklarni etkazib berishda ehtiyotkorlik bilan tanlashlarini istaydi. Temir yo'lchilar ushbu tavsiyanomaga aholi punktlaridan uzoqroq yo'nalishlarni almashtirish xarajatlari sababli qarshilik ko'rsatmoqdalar.[60]
  • 111-sinfdagi vagonlar uchun takomillashtirilgan himoya standartlarini o'rnatish kerak. (Tavsiya 2014 yil iyun oyida qilingan.) TSB barcha eski DOT-111 rusumli vagonlarini ishdan bo'shatmoqchi. Ushbu tavsiya bilan bog'liq muammo shundaki, Lak-Megantikda portlagan neft shu qadar o'zgaruvchan ediki, u DOT-111 eski yoki yangi temir yo'l vagonlarini yorib yuborishi mumkin edi.[60]

Iqtiboslar

  1. ^ "Temir yo'l boshlig'i GNP ta'sirini muhokama qildi: Qog'oz fabrikasining muammolari majburiy ravishda ishdan bo'shatish, MM&A tomonidan ish haqini qisqartirish". Bangor Daily News. 2003-03-14. Olingan 2013-08-01.
  2. ^ "Lac Megantic: temir yo'lning xarajatlarni kamaytirish tarixi". Toronto Star. 2013-07-11. Olingan 2013-08-01.
  3. ^ Yilda Le futur propriétaire de MMA veut maintenir un lien de confiance, Rémi Tremblay, L'Echo de Frontenac (20.03.2014), keyingi egasi Markaziy Meyn va Kvebek temir yo'li buzilgan yo'lni tiklash uchun (uch yil davomida) talab qilinadigan sarmoyani 10-20 million dollarga baholamoqda.
  4. ^ Kim Makrayel (2013-08-05). "MM&A operatorlarga kuzatuv shartlari tufayli tezlikni pasayishi to'g'risida ogohlantirdi". Globe and Mail. Olingan 2013-08-05.
  5. ^ "Bankrotlikdan so'ng, Meyn temir yo'l tarmog'ini buzilmagan holda ushlab turish" strategik jihatdan juda muhimdir'". Bangor Daily News.
  6. ^ "MMA temir yo'li egasi" Meyn o'sish holati emas'". Bangor Daily News.
  7. ^ "Bir kishilik poezd brigadalari xavfli, deydi kasaba uyushmasi Monreal, Meyn va Atlantika temir yo'llari bilan muzokaralar olib boradi". Bangor Daily News.
  8. ^ a b v d e f g h men "Lac-Megantic poezdi va relslardan chiqib ketish bo'yicha tergov xulosasi". Kanadaning transport xavfsizligi kengashi. Olingan 2014-08-19.
  9. ^ "Lac-Megantic: la sécurité du type de vagonlar déjà mise en cause" (frantsuz tilida). Radio-Kanada. 2013 yil 8-iyul. Olingan 8-iyul, 2013.
  10. ^ a b "Lak-Megantik: Biz nimani bilamiz, nimani bilmaymiz". Gazeta. 2013 yil 7-iyul. Olingan 7 iyul, 2013.
  11. ^ "Poezd portlashida halok bo'lganlar soni ko'paymoqda". Stuff.co.nz. 2013 yil 6-iyul. Olingan 6 iyul, 2013.
  12. ^ a b "Falokat tenglamasi: Lak-Megantikda nima yuz berdi". Globe & Mail. 2013 yil 14-iyul. Olingan 14 iyul, 2013.
  13. ^ "Les wagons de Lac-Megantic provenaient du CP". Les Affaires jurnali. 2013 yil 9-iyul. Olingan 9-iyul, 2013.
  14. ^ "Québec: l'explosion du train a ravagé Lac-Megantic" (frantsuz tilida). RTL. 2013 yil 7-iyul. Olingan 7 iyul, 2013.
  15. ^ CBC (2013-07-07). "Lak-Megantik falokatidan oqib chiqadigan neft yaqin atrofdagi shaharlarga ta'sir qiladi; tanqidchilar nega poezdlar aholi punktlari orqali neft olib o'tayotganini so'rashmoqda". CBC. Olingan 2013-07-15.
  16. ^ a b v "Qarovsiz lokomotivlar xavfsizligini ta'minlash bo'yicha transport vositalariga Kanadaga xavfsizlik bo'yicha maslahat xati, 2013 yil 19-iyul". Transport xavfsizligi kengashi. 2013 yil 19-iyul. Olingan 19 iyul, 2013.
  17. ^ a b "Lak Megantik: Kvebekdagi poyezd portlashi joyi yo'qolganlarni qidirish uchun hali ham issiq". Toronto Star. 2013 yil 8-iyul. Olingan 8-iyul, 2013.
  18. ^ a b "Lac Megantic" Kanada tarixidagi eng dahshatli temir yo'l halokati bo'lishi mumkin'". Milliy pochta. 2013-07-12. Olingan 2013-07-14.
  19. ^ "MM&A muntazam ravishda yuklangan poezdlarni nazoratsiz qoldirib, saqlash uchun siding yo'lidan foydalangan". Globe and Mail. 2013 yil 24-iyul. Olingan 24 iyul, 2013.
  20. ^ "Selon le Bureau de sécurité des transport, la MMA eté prévenue à temps". Le Devoir. 2013 yil 9-iyul. Olingan 9-iyul, 2013.
  21. ^ "Kanadadagi transportlar fait le point: laisser un train seul sur une voie principale est habitituel". Le Devoir. 2013 yil 9-iyul. Olingan 9-iyul, 2013.
  22. ^ "Lak-Megantik poezdining portlashi: tartibga soluvchi nosozlikmi?". Toronto Star.
  23. ^ Etienne, Anne-Lovely va Bélisle, Sara (2013 yil 8-iyul). "Portlash Lak-Megantik: MAK ishchisi Lak-Megantik: dirijyor muet,". le Journal de Montréal. Olingan 9 iyul 2013.
  24. ^ "Megantik portlash: halokatdan keyin muhandis Tom Xarding" yonida ". Toronto Star. 2013-07-09. Olingan 2013-07-09.
  25. ^ "Meganik yong'ini: vaqt jadvalini". Gazeta. 2013 yil 7-iyul. Olingan 7 iyul, 2013.
  26. ^ Jonston, Robert. "DEMIR XAVFSIZLIGI MASLAHAT XATI - 08/13: Qarovsiz lokomotivlarning xavfsizligi". Kanadaning transport xavfsizligi kengashi. Olingan 12 avgust 2013.
  27. ^ Kristin Muschi (2013 yil 8-iyul). "Lac Megantic portlashi: poezdda yong'in sodir bo'ldi va dvigatel Kvebek shahrini sindirishidan oldin o'chib qoldi". Toronto Star. Reuters. Olingan 8-iyul, 2013.
  28. ^ "Lac-Megantic muhrlanmagan hujjatlari poezd muhandisi MM&A qoidalariga rioya qilmaganligini aytadi". Monrealdagi CBC. Olingan 2014-06-16.
  29. ^ Adam Kovac, Monreal gazetasi (2013 yil 8-iyul). "Nantes yong'in boshlig'i portlash oldidan tunda olov bo'lganini tasdiqladi". Postmedia. Olingan 8-iyul, 2013.
  30. ^ "Que s'est-il passé avant le déraillement à Lac-Megantic?" (frantsuz tilida). Radio-Kanada. 2013 yil 7-iyul. Olingan 7 iyul, 2013.
  31. ^ , soat 01: 14da Lak-Megantik markazida relsdan chiqib ketish."Kanada poyezdidagi portlash: Lak-Megantikda kamida bir kishi halok bo'ldi". BBC. 2013 yil 6-iyul. Olingan 6 iyul, 2013.
  32. ^ "Press-reliz: Kvebek, Leyk-Megantikda relsdan chiqib ketish". (PDF). Monreal, Meyn va Atlantika temir yo'li. 2013 yil 6-iyul. Arxivlangan asl nusxasi (PDF) 2013 yil 8-iyulda. Olingan 6 iyul, 2013.
  33. ^ "Meyndagi o't o'chiruvchilar Kvebekdagi poezd portlashida yordam berishmoqda". WLBZ. 2013 yil 6-iyul. Arxivlangan asl nusxasi 2013 yil 9-iyulda. Olingan 6 iyul, 2013.
  34. ^ a b "Politsiya Lak-Megantik poezdidagi falokat bo'yicha" misli ko'rilmagan jinoiy ish "ni boshladi". Milliy pochta. 2013 yil 9-iyul. Olingan 10-iyul, 2013.
  35. ^ a b "Explosions et incendie à Lac-Megantic: un mort" (frantsuz tilida). Yahoo! Kvebek. Arxivlandi asl nusxasi 2013-07-10. Olingan 2013-07-11.
  36. ^ "Leyk-Megantikda (Kvebek) poyezd portlashi oqibatida bir kishi halok bo'ldi, bu esa aholini qochishga majbur qilmoqda". Toronto Star. 2013 yil 6-iyul. Olingan 6 iyul, 2013.
  37. ^ "Transport xavfsizligi kengashi - R13D0054 (Lac-Megantic) temir yo'l tekshiruvi". Transport xavfsizligi kengashi. Olingan 2013-07-12.
  38. ^ "Lac-Megantic tergovchilari temir yo'l xavfsizligini tezkor tekshiruvdan o'tkazishni so'rashmoqda". Monrealdagi CBC. 2013-07-19. Olingan 2013-07-19.
  39. ^ "MMA poyezdida yana bir voqea sodir bo'lishini kutmoqda". Globalnews.ca. 2013-08-30. Olingan 2013-09-12.
  40. ^ "Convoi sans kuzatuv". Echo de Frontenac (Lak-Megantik). Olingan 2013-09-12.
  41. ^ "Etarli emas [sic] neft bilan to'ldirilgan poyezd Lac Meganticga urilishidan oldin tormoz kuchi: hisobot ". Milliy pochta. 2013-07-19. Olingan 2013-07-26.
  42. ^ "Lak Megantik portlashi: Kanadada talab qilinadigan qo'l tormozlarining standartlari turlicha". Toronto Star. 2013 yil 12-iyul. Olingan 12 iyul, 2013.
  43. ^ a b v d e f "Lak-Megantik poezdidagi falokat neft tarkibiga aylandi". Globe & Mail. 2013 yil 19-iyul. Olingan 19 iyul, 2013.
  44. ^ a b "Nazorat qiluvchi organlar temir yo'l vagonlarining korroziyasini va Shimoliy Dakota xomashyosining yonuvchanligini tekshirayotgani sababli, diqqat markazida parchalanuvchi kimyoviy moddalar". Moliyaviy post. 2013-08-13. Olingan 2013-08-18.
  45. ^ Xolubnyak; va boshq. "SPE 141434-MS". OnePetro.
  46. ^ "Temir yo'l xavfsizligi bo'yicha maslahat xati - qarovsiz qoldirilgan asbob-uskunalar va poyezdlar xavfsizligi, 2013 yil 19-iyul". Transport xavfsizligi kengashi. 2013 yil 19-iyul. Olingan 19 iyul, 2013.
  47. ^ "Nega Lak-Megantic xom nefti shunchalik tez yonar edi ?: Hokimiyat poezd halokatidan kelib chiqadigan yuklarni yaqindan ko'rib chiqishni istaydi". Milliy pochta. 2013-08-02. Olingan 2013-08-02.
  48. ^ "Lak-Megantik halokati yog'i aytilganidan ham xavfli". Monrealdagi CBC. 2013-09-11. Olingan 2013-09-12.
  49. ^ "AQSh neftidan xavotirlanish Lak-Megantik ofatidan oldin paydo bo'lgan". Monrealdagi CBC. 2013-08-30. Olingan 2013-09-12.
  50. ^ "Lac-Mégantic avtomashinalari to'g'risidagi ma'lumotlar xavfsizligi varaqalarida bir-biriga zid materiallar bo'lgan: TSB". Gazeta. Olingan 2013-09-12.
  51. ^ "Lak-Megantic: l'étiquetage du pétrole et le rôle d'Irving mis en cause". Radio-Kanada. 2013-09-11. Olingan 2013-09-12.
  52. ^ "Lac-Megantic: tout aurait commencé par un piston défectueux" (frantsuz tilida). Radio-Kanada. 2013-09-14. Olingan 2013-09-24.
  53. ^ a b "MM & A relslarining uchastkalari talabga javob bermaydi, deyiladi Transport Canada hisobotida". Monrealdagi CBC. 2013-09-11. Olingan 2013-09-12.
  54. ^ "Transports Canada ferme un tronçon de la MMA au Québec" (frantsuz tilida). Radio-Kanada. 2013-09-12. Olingan 2013-09-24.
  55. ^ "Transports Canada ferme un tronçon de la MMA au Québec" (frantsuz tilida). Radio-Kanada. 2013-07-25. Olingan 2013-12-29.
  56. ^ Filipp Tayseyra-Lessard (2013-10-14). "L'Orford Express n'ira pas à Lac-Megantic". La Presse (frantsuz tilida). Olingan 2013-12-29.
  57. ^ a b v d e f "Lak-Megantik relsdan chiqib ketish: ofat anatomiyasi". Globe and Mail. 2014-08-19.
  58. ^ a b v d e f "Lak-Megantik hisoboti: 18 ta xato yuz berdi". Globe and Mail. 2014-08-19.
  59. ^ "Lac-Megantic, un 19e facteur en sababmi?". Radio-Kanada.
  60. ^ a b v d e "Lac-Megantic hisoboti: beshta tavsiya". Globe and Mail. 2014-08-19.